Divisions Family Family Court Services programa de orientacion la mediacion Mediation Intake Form (Español) Mediation Intake Form (Español) In this section Family Family Law Filing Family Court Services Mediation Zoom Links Intro Complete toda la información a continuación. Cuando haya completado todos los elementos, presione Enviar Información de Partido Número de caso Nombre Nombre De Pila Segundo Nombre Apellido Sufijo Direccion de envio Direccion de envio Direccion de envio 2 Ciudad Estado - None -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)Armed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederated States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNova ScotiaNorthwest TerritoriesNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Codigo postal País - None -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d’IvoireDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorth KoreaNorth MacedoniaNorwayOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaSão Tomé & PríncipeTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Outlying IslandsU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Proporcione una direccion donde pueda recibir correo de manera segura Fecha de Nacimiento Número de teléfono Correo electrónico Correo electrónico Confirmar correo electrónico Preguntas sobre Mediación ¿Hay otros adultos viviendo en su casa? Sí No Proporcione su nombre, edad y relación. ¿Tienes hijos que viven contigo de una relación diferente? Sí No Proporcione Nombre, Edad y Escuala Por favor, califique qué tan coperativos son usted y el otro padre. Muy cooperativo A veces Raramente Nunca cooperativo ¿Cómo comunica la información sobre los niños al otro padre? En persona Hablar por teléfono Mensajes de texto Correo electrónico Otro: (por favor descrive) Describa como te comunicas... En promedio, ¿con qué frecuencia se comunica con el otro padre? 1-2 veces al mes 1-2 veces por semana 1-2 veces al día Otro... En promedio, ¿con qué frecuencia se comunica con el otro padre? Describa brevemente su horario actual de crianza/horario de visitas: ¿Cómo le va a sus hijos con su horario actual de crianza / visitas? ¿Tiene alguna preocupación con respecto a la seguridad de los niños mientras pasan tiempo con el otro padre? Sí No En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda: Abuso de Sustancias Abuso de Alcohol Descuido Antecedentes de Abuso Infantil Uso de disciplina inapropiada Otro… Por favor especifica ... ¿Le preocupa que el otro padre consuma drogas o alcohol? Sí No En caso afirmativo, favor de explicar las preocupaciones: ¿Sus hijos tienen alguna necesidad educativa especial, emocional o de salud? Sí No En caso afirmativo, favor de explicar sus necesidades ¿El otro padre ha abusado de usted de alguna manera? Sí No Si abusa de usted, marque todas las que correspondan. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. Te acoso Te golpea, patea, empuja o muerde Te a ahogado o estrangulado Abuso sexualmente de usted Te a amenazodo con lastimarte o matarte Otro… Describa otros abusos... ¿Tiene actualmente o ha tenido una orden de restricción contra el otro padre? Sí No Proporcione Condado, numero de caso y fecha de emision. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. Si usted es víctima de violencia doméstica, si lo solicita, los mediadores se reunirán con las partes por separado y en momentos separados. ¿Los Servicios de Bienestar Infantil están investigando actualmente a cualquiera de los padres? Sí No Explique brevemente la investigación de CWS This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Leave this field blank